Cet article, basé sur un travail de terrain ethnographique réalisé aux États-Unis et en France, explore la médecine intégrative et son potentiel pour améliorer la réponse aux besoins de santé contemporains en France.

Basé sur un entretien avec Lori Knutson, directrice générale du Duke Integrative Medicine Center à Durham, en Caroline du Nord, il fournit une définition de ce qu’est la médecine intégrative, de son organisation aux États-Unis et de la manière dont elle est bien placée pour répondre aux préoccupations financières et de santé publique du système de santé français.

Il représente également une piste possible pour la propagation de la médecine intégrative en France.

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Une visite au centre de Médecine Intégrative de la Duke University

Assis dans la salle d’attente du centre de médecine intégrative de la Duke University à Durham en Caroline du Nord, on ne pouvait qu’être impressionné par le visage des médecins en blouse blanche qui passaient : ils souriaient tous.

Chapelle Duke University à Durham en Caroline du Nord

C’était peut-être la musique apaisante de flûte et de tambour diffusée sur le système de sonorisation du cabinet. Peut-être était-ce l’architecture qui intégrait parfaitement les lignes et les textures de l’environnement extérieur à l’intérieur du centre.

Ou bien le sens de la formation à laquelle les médecins participaient, centrée sur une vision holistique de la santé. Quoi qu’il en soit, les médecins et le personnel qui passaient semblaient tous avoir un visage aussi lumineux et agréable que le décor et l’aménagement somptueux du centre.

Mais qu’est-ce que la médecine intégrative et en quoi est-elle différente de la médecine conventionnelle ? Que peut-elle apporter à la médecine américaine et sa techno-scientificité de pointe ?

À en juger par l’ambiance de ce centre, il est évident que la médecine intégrative (MI) qui est pratiquée possède des atouts puissants. Sans cela elle n’aurait pas tant de prestige dans le système sanitaire de la Duke University, un système de haut niveau avec une renommée nationale et internationale.

La médecine intégrative est une approche holistique centrée sur le patient qui offre des parcours de santé adaptés aux spécificités du patient et qui prend en compte son mode de vie, ses besoins médicaux et sa santé globale.

Pour ce faire, il intègre diverses techniques conventionnelles et complémentaires de soin pour permettre aux patients de se rétablir, puis d’entretenir leur santé.

Cela signifie qu’un patient peut être traité par de la chirurgie et des antibiotiques, suivis d’acupuncture, de massages et de cours de cuisine ; tandis qu’un autre peut recevoir une thérapie énergétique de Healing Touch et un accompagnement à la méditation en complément de sa chimiothérapie.

Quels que soient les traitements choisis, le parcours de soin de chaque patient sera le fruit de sa pleine participation et de sa collaboration avec son médecin. Et cela implique ses besoins en matière de soins médicaux, ses attentes pour sa propre santé et ses objectifs personnels concernant son style de vie.

Bien qu’il existe différents types d’organisation pour la médecine intégrative dans les 82 centres de MI aux États-Unis, ceux-ci partagent tous une base commune associant : importance de la collaboration pluridisciplinaire entre médecins et soignants, participation du patient dans la détermination de son parcours, et surtout approche holistique.

La médecine intégrative est un exemple de « evidence-based medicine » qui implique généralement un médecin traitant travaillant en concertation avec une équipe de médecins, de spécialistes, et divers praticiens de thérapies complémentaires.

Entretien avec Lori Knutson : un bref rappel historique

Selon Lori Knutson, Associate Vice President for Health and Well-being for Duke University Health System and Executive Director of Duke Integrative Medicine, la MI est bien plus qu’une pratique novatrice dans le secteur de la santé.

Selon L. Knuston, la MI est un « paradigme qui n’appartient pas à la médecine conventionnelle et ne fait pas partie du paradigme de la culture occidentale ».

En conséquence, elle fait remarquer que la MI a commencé comme une « pratique de niche, initialement médecine intégrative signifiant « qui intègre ». La MI est devenue maintenant une sous-spécialité qui n’est pas systématiquement intégrée dans le tissu du système sanitaire aux Etats-Unis ».

En France, cette déclaration peut paraître plutôt surprenante, principalement parce que les États-Unis en général, et le système sanitaire de Duke University en particulier, sont généralement considérés comme des leaders, l’avant-garde de la médecine intégrative dans le monde occidental.

En effet, grâce aux efforts du Bravewell Collaborative, une fondation qui utilisait un mélange innovant de fonds privés et un leadership collaboratif pour soutenir l’avancement de la MI aux États-Unis en aidant à traduire les connaissances en pratique, il existe actuellement environ 82 centres de MI dans l’ensemble des États-Unis ainsi qu’une Académie de santé et de médecine intégrative.

Selon L. Knutson, « ces organisations soutiennent les politiques, les modèles commerciaux et la recherche clinique » qui font progresser la croissance de la médecine intégrative aux États-Unis.

La MI aux USA aujourd’hui

Ainsi, nous nous trouvons face à un paradoxe : comment est-il possible pour les États-Unis d’être considéré comme le leader en matière de développement de la MI, alors que cette approche est encore vue comme une simple « sous-spécialité » qui « n’est pas tissée dans la tapisserie des soins habituels » aux États-Unis ?

Selon L. Knutson, deux facteurs principaux en sont la cause : l’un liée à l’orientation médicale et l’autre à l’économie.

En identifiant l’orientation médicale comme source de blocage, L. Knutson pointe les différences ontologiques de la médecine intégrative et de la médecine conventionnelle.

En effet, la médecine occidentale conventionnelle a une orientation curative, c’est-à-dire qu’elle traite des maladies une fois qu’elles se présentent. En revanche, la médecine complémentaire est axée sur la santé ; ce qui signifie qu’elle vise au-delà de la guérison : le maintien de l’état de bonne santé.

Pour ce faire, elle favorise des changements de mode de vie importants et durables dans le comportement des patients. Ainsi, bien que les deux approches «partagent les mêmes objectifs philosophiques », elles ont des orientations temporelles différentes.

La médecine occidentale curative est basée sur le patient dans un présent qui est compris en termes de son passé (génétique, antécédents familiaux, antécédents médicaux), tandis que la MI est basée sur le problème actuel du patient, qui inclut ses besoins futurs en matière de santé préventive.

Bien que cette différence puisse sembler subtile et n’être qu’une nuance, ce point devient un obstacle majeur lorsqu’il est traduit en termes de politique de santé et d’économie. En effet, même aux États- Unis, la plupart des interventions de MI ne sont pas couvertes par les assurances.

En France, où les remboursements sont définis par le gouvernement et payés par l’ensemble de la communauté, il devient compliqué de justifier le fait de payer pour maintenir la santé à l’avenir, plutôt que de payer uniquement pour les soins au présent.

De nouveaux défis sanitaires

Nous sommes toutefois en train de sortir de cette impasse. L’OMS, la Commission européenne et des organismes scientifiques du monde entier commencent à mettre de plus en plus l’accent sur l’évolution du panorama des maladies dans le monde.

Alors que nous continuons à faire d’incroyables progrès dans la lutte contre des maladies infectieuses et le contrôle de leur propagation, les maladies chroniques se multiplient et les maladies cardiovasculaires, le cancer et même la maladie de Crohn touchent de plus en plus la population mondiale.

On vit dans un monde qui est stressant, avec un style de vie hyperconnecté et rapide ; c’est un monde dans lequel on bouge moins en passant un temps croissant devant des écrans, on mange de façon plus souvent malsaine et on s’inquiète davantage des phénomènes politiques, environnementaux et sociaux.

Effectivement, comme le souligne L. Knutson, « les recherches médicales indiquent que 85 % de notre santé sont déterminés par notre mode de vie ».

Ainsi, un nombre accru de patients et de médecins commencent à regarder au-delà de la maladie pour se centrer sur la santé et le bien-être – une convergence qui est en train de devenir une nécessité économique.

Comme tel, dans le monde occidental, les campagnes de santé publique tentent de s’orienter autour de la prévention, l’éducation des patients et la promotion des habitudes de vie saine [1].

Cependant, fréquemment ces campagnes ne parviennent pas à faire des progrès décisifs parmi la population.

Bien que les campagnes mobiles de dépistage du cancer et de santé dentaire soient importantes, elles ne prennent pas en compte de nombreux facteurs sociaux qui jouent sur les habitudes de vie de nos populations et de ce fait, fréquemment ne parviennent pas à atteindre leurs objectifs, pourtant bien établis [2].

En outre, un nombre croissant de patients souffre des effets secondaires de traitements lourds contre le cancer et de la prise en charge à long terme de maladies chroniques telles que le diabète ou la fibromyalgie.

Par conséquent, ils cherchent eux-mêmes un soutien qui dépasse ce qui est traditionnellement inclus dans l’offre de lamédecine conventionnelle.

Au cours de mes quatre années de travail de terrain ethnographique sur la médecine complémentaire en France, la majorité des clients ayant eu recours à diverses formes de traitements énergétiques (magnétisme, reiki, shiatsu, réflexologie, etc.) était en quête d’un réconfort sur les plans émotionnel, social et psychologique concernant leur pathologie chronique et leurs expériences avec les soins conventionnels.

La demande de MI aux USA et en France

Cette réalité est aussi reflétée dans le contexte américain de la médecine intégrative.

Aux États-Unis, la demande pour des soins de ce type a généré une industrie de plusieurs milliards de dollars, en dépit du fait que les patients les payent eux-mêmes.

Selon les données rudimentaires que j’ai recueillies en France, ici aussi les médecines complémentaires représentent un chiffre d’affaire d’au moins plusieurs millions d’euros, et sa croissance est exponentielle [3].

Donc, malgré le prétendu manque de preuves scientifiques solides par rapport à l’efficacité de la plupart des médecines complémentaires, deux faits s’imposent au sein des populations françaises et américaines : une demande qui croit de façon exponentielle et une acceptation de payer pour ces soins.

L. Knutson a corroboré cette conclusion en soulignant le rôle important que l’augmentation des maladies chroniques joue dans la progression de la médecine intégrative aux États-Unis.

Lorsque je lui ai demandé quels étaient les principaux changements qu’elle avait constatés aux États-Unis, elle a évoqué la hausse des demandes pour la MI parmi des « personnes qui ont épuisé les ressources de la médecine conventionnelle, des personnes atteintes de maladies auto-immunes et de ‘maladies mystérieuses’ sans diagnostic établi ».

Elle a également affirmé que la douleur chronique est l’un des facteurs les plus importants qui poussent les gens à rechercher des thérapies complémentaires. Ceci est particulièrement intéressant par rapport au contexte français, car il reflète directement les tendances du développement de la médecine complémentaire française.

Tandis qu’aux USA le centre de Duke Integrative Medicine oeuvre pour intégrer la MI dans les cliniques de soins primaires notamment dans la gestion de la douleur, en France des chercheurs, des médecins, des spécialistes et des praticiens ont initié une discussion sur la médecine intégrative et ses potentiels pour améliorer le système sanitaire français.

Selon la presse populaire, ces échanges ne pouvaient pas se produire à un meilleur moment. Le président du Conseil National de l’Ordre des Médecins depuis 2013, Patrick Bouet, a dit du système de santé français qu’il est « à bout de souffle » [4] et Fréderic Pierru, sociologue français qui fait autorité évoque la « trou de la Sécu » [5].

Avec un coût des soins qui dépasse rapidement la capacité du gouvernement français de les rembourser ainsi qu’une croissance des maisons de santé pluridisciplinaires dans tout le pays, la France semble bien placée pour développer une approche innovante et intégrée dans son système sanitaire.

A quoi ressemble la MI et comment pourrait-elle être mise en place en France ?

Aux États-Unis, la MI se présente sous trois formes organisationnelles qui ne s’excluent pas mutuellement :

  • la MI par concertation pluridisciplinaire, dans laquelle les médecines complémentaires sont appliquées en collaboration avec le médecin traitant du patient ;
  • la MI complète, dans laquelle un praticien de MI fournit des soins mixtes pour le traitement d’un problème spécifique ;
  • la MI en pratique de soins primaires, dans laquelle la médecine intégrative est utilisée comme premier recours pour tous les problèmes de santé.

Aux États-Unis, chacun des 82 centres de médecine intégrative qui sont membres de l’Academic Collaborative for Integrative Health est affilié à un hôpital, à un système de santé et / ou à une faculté de médecine ou de formation de soins infirmiers.

Dans le modèle américain de MI, les types de praticiens les plus couramment engagés dans les centres de MI sont les médecins, suivis par des massothérapeutes, des instructeurs de méditation et des acupuncteurs.

Les cinq principales affections pour lesquelles ces centres de médecine intégrative rapportent les résultats cliniques les plus positifs sont (par ordre d’importance) : la douleur chronique ; les troubles gastro-intestinaux ; la dépression ; le stress ; et le cancer [6].

Il est à noter que dans le modèle américain, la plupart des soins fournis dans les centres de médecine intégrative ambulatoires sont payés par le patient lui-même ; cependant, il y a de plus en plus d’assurances privées qui paient pour certains soins complémentaires déterminés au cas par cas.

À ce titre, on peut conclure que les assurances privées jouent un rôle clé dans le développement de la médecine intégrative aux États-Unis.

Quand on considère l’expérience américaine à la lumière des réalités et de l’organisation du système sanitaire français, on s’aperçoit qu’il y a beaucoup de place pour le développement innovant de la médecine intégrative en France.

Les grandes préoccupations actuelles en matière de santé publique en France semblent s’accorder avec une approche intégrative de la santé.

Quelques faits de santé dans la France de 2020

Rapprochons quelques faits notables rapportés récemment [7]. D’un côté, la population française bénéficie globalement d’une espérance de vie relativement longue et d’une réduction globale du taux de mortalité pour toutes les pathologies.

De l’autre, la tranche de population souffrant de maladie chronique continue à progresser, conduisant à une augmentation inquiétante du nombre de maladies chroniques parmi la population âgée de moins de 65 ans.

Et le pourcentage de population vivant avec un cancer augmente notablement. Ainsi, on constate que la population française vit généralement plus longtemps, mais avec plus de problèmes de santé.

Parallèlement, les problèmes de santé mentale, et en particulier dans le cadre du travail sont devenus de plus en plus préoccupant à la fois pour la population et pour plusieurs ministères dans l’administration française.

Par exemple, en 2016 l’Assurance Maladie a identifié 10 000 problèmes de santé mentale comme des accidents du travail, notant que ce nombre ne faisait qu’augmenter [8].

En juillet 2019, la DREES a publié un rapport spécial sur la santé mentale, les réalités des milieux de travail et le chômage.

Dans l’introduction du rapport, les problèmes de santé mentale au travail liés à l’épuisement professionnel, au stress, à la dépression et au harcèlement au travail ont été identifiés comme une préoccupation majeure de santé publique ayant des conséquences directes sur la santé de la population française.

Tout particulièrement, l’augmentation des maladies cardiovasculaires, actuellement la principale cause de décès en France, ainsi que des troubles musculo-squelettiques, anxio-dépressifs et le taux de suicide [9].

En ce qui concerne les dépenses publiques et le financement du système sanitaire français, le rapport sur les dépenses de santé publique de la DREES ne fait que confirmer les tendances identifiées ici, notamment une augmentation des dépenses pour les soins de santé de longue durée ; il indique également qu’en dépit du rôle prépondérant du régime public d’assurance maladie la France, une participation de plus en plus forte des mutuelles privées caractérise cette dépense.

En d’autres termes, la population française s’oriente de plus en plus vers les mutuelles pour être remboursée de ses soins de santé. En effet, en 2018, l’assurance privée représentait 7 % de l’ensemble du financement des soins de santé en France, et l’apport personnel représentait 10 % de l’ensemble des sources de financement des soins de santé [10].

Les atouts de la MI en France

De ce rapide coup d’oeil sur le panorama actuel de la santé publique ressort que la France parait assez bien adaptée au développement de la médecine intégrative, particulièrement une MI qui est vue comme un complément aux soins de santé primaires.

De plus, elle est largement financée par les patients eux-mêmes au-delà des remboursements sélectifs des mutuelles privées.

Ainsi, non seulement une correspondance parfaite existe entre les préoccupations actuelles de santé et ce que le Bravewell Collaborative a identifié comme les domaines d’intervention les plus performants de la MI.

Mais les tendances, en matière de financement des soins de santé en France, confirment également les bases du modèle américain, bâti sur la participation des assurances privées et les dépenses personnelles pour les interventions de MI.

Le développement des maisons de santé pluridisciplinaires paraît une voie potentielle pour le développement de la MI en France.

Cette démarche s’inscrit dans la stratégie de santé publique du gouvernement français, visant à surmonter les inégalités dans l’accès aux soins et la lutte contre les « déserts médicaux » dans les territoires ruraux et les zones défavorisées.

En effet, des médecins jeunes et innovants ainsi que plusieurs mutuelles sont en train de développer de nouvelles formes de centres de santé, offrant un fort potentiel à l’introduction des soins intégratifs.

De plus, comme ces centres sont privés et individualisés, ils ont la capacité de répondre à ce que L. Knutson a identifié comme le plus grand défi du développement de la médecine intégrative aux États-Unis : la nécessité de former des non professionnels de la santé tels que des instructeurs de méditation, des massothérapeutes et des praticiens du toucher énergique pour travailler dans des contextes médicaux professionnels.

Ainsi, le développement de la MI dans ces centres de santé fournirait des soins holistiques novateurs et indispensables à la population française, ainsi qu’un modèle de formation et de professionnalisation pour les praticiens des soins complémentaires plus largement applicable à leur intégration dans des hôpitaux et lieux médicaux.

Au-delà de ce travail de terrain aux USA et en France, un prolongement théorique clé consiste à consolider la définition de certaines expressions autour de la MI en France, telles que « santé intégrative », « médecine intégrée » etc.

Ceci est vital, car il reste nécessaire de structurer le développement de la médecine complémentaire française afin d’empêcher les pratiques charlatanesques et dangereuses, ou les dérives sectaires de se développer sur le marché des soins complémentaires en plein essor et d’exploiter les populations vulnérables, car parfois désespérées, cherchant un soulagement de leurs souffrances physiques et psychiques.

Cette option aurait en outre l’avantage de favoriser l’apaisement des tensions qui se développent en France lorsque les syndicats de pratiques complémentaires, telles que l’ostéopathie, le shiatsu ou la naturopathie luttent pour obtenir une reconnaissance professionnelle et une place légitime dans l’économie de marché des soins.

Conclusion

La France apparaît donc bien placée pour le développement de la médecine intégrative.

Tandis que L. Knutson a désigné les États-Unis comme « le leader incontesté de la médecine intégrative au niveau international », elle était également réaliste quant aux défis auxquels la MI est confronté aux États-Unis, notamment son champ d’intervention limité, car identifié comme une « sous-spécialité » en médecine.

Dans l’hypothèse où la France adopterait une approche intégrative visant à faire évoluer son système sanitaire et à l’adapter aux nouveaux besoins médicaux, aux nouvelles tendances en matière de soins de santé et aux réalités financières comprises, elle aurait le potentiel d’égaler rapidement, voire de dépasser, la croissance de la MI aux États-Unis.

En d’autres termes, la France a le potentiel de devenir un leader mondial des soins de santé innovants et intégratifs, une approche qui intéresse de plus en plus le monde occidental dans son ensemble.

Les réalités de la santé, de la maladie et des soins médicaux évoluent à l’échelle internationale, alors que le monde continue d’intensifier l’interconnectivité et le rythme rapide qui caractérisent nos vies.

Sollicité par une longévité accrue, afin de répondre aux besoins d’une population dans laquelle l’incidence des maladies chroniques s’accroît, le système de santé de chaque pays doit s’adapter.

La croissance fantastique des médecines complémentaires en occident est la preuve que la population est de plus en plus ouverte aux soins complémentaires et à une approche plus holistique de leur santé.

Tenant compte de ces considérations, la France devrait s’approprier cette tendance pour améliorer son système de santé et la prise en charge de sa population. Et rester ainsi un leader mondial d’excellence médicale.

Laurel McEwen, PhD

laurel.mcewen[at]gmail.com (remplacer [at] par @)

Références

1. Stratégie nationale de santé 2018-2022 – Ministère des Solidarités et de la Santé [Internet]. 2018 [cité 5 sept 2018]. Disponible sur : https://solidarites-sante.gouv.fr/systeme-de-sante-et-medico-social/strategie-nationale-de-sante/article/la-strategie-nationale-de-sante-2018-2022

2. Yong PL, Saunders RS, Olsen LA, editors. The Healthcare Imperative: Lowering Costs and Improving Outcomes: Workshop Series Summary. Institute of Medicine (US) Roundtable on Evidence-Based Medicine, Washington (DC): National Academies Press 2010; 6, Missed Prevention Opportunities. Disponible sur : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK53914/

3. McEwen L. Une analyse anthropologique de la relation entre médecine conventionnelle et médecine complémentaire dans la France contemporaine [thèse]. [Paris, France] : EHESS ; 2019. 317p.

4. Le système de santé «à bout de souffle», selon le président de l’Ordre des médecins. Le Point (Paris AFP). 2018 avr 29. Disponible sur : https://www.lepoint.fr/societe/le-systeme-de-sante-a-bout-de-souffle-selon-le-president-de-l-ordre-des-medecins-29-04-2018-2214405_23.php

5. Pierru F. Le cauchemar de « l’hôpital du futur ». Le Monde diplomatique. 2019 Octobre ; 787- 66e année.

6. Horrigan B, Lewis S, Abrams D, Pechura C. Integrative Medicine in America: How integrative medicine is being practiced in clinical centers across the United States. Minneapolis (MN): The Bravewell Collaborative; 2012 fev. 115p. Disponible sur : http://www.bravewell.org/content/Downlaods/IMinAm.pdf

7. Fourcade N, von Lennep F, Grémy I, Bourdillon F, directeurs. L’Etat de Santé de la Population en France : Rapport 2017. Paris : Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES), Santé Publique France ; 2017, 434p. Disponible sur : https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/esp2017.pdf

8. Les affectations psychiques liées au travail : éclairage sur la prise en charge actuelle par l’Assurance Maladie- Risques professionnels. Santé travail: enjeux et actions- l’Assurance Maladie- Risques professionnels ; 2018 jan. 19p. Disponible sur : https://assurance-maladie.ameli.fr/sites/default/files/enjeux-actions_affections-psychiques-2018_assurance-maladie.pdf

9. Desprat D, coordinatrice. Santé mentale, expériences du travail, du chômage et de la précarité : Actes du séminaire de recherche de la DREES et de la DARES. Les Dossiers de la DREES, 38 ; 2019 juil. Paris : Ministère des Solidarités et de la Santé, Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) ; 2019, 83p. Disponible sur : https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/dd38.pdf

10. Gonzalez L, Héam J-C, Mikou M, Ferretti C, directeurs. Les dépenses de santé en 2018 : Résultats des comptes de la santé, Edition 2019. Panoramas de la DREES Santé [Internet]. 2019, 153p. [cité 20 sept 2019]. Disponible sur : https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/cns2019.pdf

L’auteur remercie Bernard Payrau pour son aide précieuse à la rédaction de cet article.

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